부록(ANNEX) 3:

치료목적사용 면책신청서

Therapeutic Use Examination (TUE)

대문자 또는 타자로 작성하시오/Please complete all sections in capital letters or typing.

1. 선수 인적사항/Athlete Information (국문·영문명 모두 여권상과 일치하도록 기재)

1. 성/Family Name:................................ 2. 이름/Given Name:......................................................................................

3. 생년월일/Date of Birth(yyyy/mm/dd):..................................

4. 소속경기단체 / 회원번호/National Sports Federation / Member Number:......................./..........................

5. 주소/Address:..................................................................................... .6. 우편번호/Postal code:...........................

7. 전화/Tel:...............................................8. 핸드폰/Mobile:...................................9.이메일/E-mail :................................

10. 출전예정대회/Planned Competition(대회명/Name:................................../날짜/Date:......................................)

11. 장애인선수(장애내용 기록):...................................................................................................................................................

If the athlete has any disability, Please describe details.

2. 의료정보/Medical Information

충분한 의료정보를 포함한 진단소견/Diagnosis with sufficient medical information:

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

사용 허가된 의약품으로도 치료 가능한 경우, 금지약품을 처방하려는 임상의학정 정당성을 설명하시오/If a permitted medication can be used to treat the medical condition, provide clinical justification for the requested use of the prohibited medication:............................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

※ 진단 증빙자료(진단서,처방전,소견서등)를 첨부하여 신청서와 함께 제출하여야 한다. 진단 증빙자료에는 포괄적인 병력 및 그와 관련된 모든 검사 보고서, 검사실 조사 및 영상검사 결과가 포함되어야 한다. 가능한 경우 보고서 또는 편지의 원본에 대한 사본을 첨부하여야 한다. 증빙자료는 임상의학적 관점에서 극히 객관적이어야 하며, 만약 정확한 설명이 불가능한 경우에는 다른 독립된 의료진의 소견도 포함시킬 수 있다./Evidence confirming the diagnosis must be attached and forwarded with this application. The medical evidence should include a comprehensive medical history and the results of all relevant examinations, laboratory investigations and imaging studies. Copies of the original reports or letters should be included when possible Evidence should be as objective as possible in the clinical circumstances and in the case of non-demonstrable conditions independent supporting medical opinion will assist this application.

3. 세부 진료내용/Medication details

금지약물: 약물속명 /Prohibited substance(s): Generic name	1회 사용량 /Dose	사용/투여 방법 /Route of Administration	사용/투여 빈도 /Frequency	치료기간 /Duration of Treatment
1.
2.
3.

4. 담당의사 확인/Medical practitioner's declaration

본인은 상기 2,3번 항목에 기입한 정보가 사실이며, 위에서 언급한 치료가 의학적으로

적절하다는 것을 증명한다. / I certify that information at sections 2 and 3 above is accurate,

and that the above-mentioned treatment is medically appropriate.

성명/Name:...................................................전공분야/Medical speciality:............................................

주소/Address:..........................................................................

전화/Tel.:.........................................팩스/Fax:.........................이메일/E-mail:.............................

의사서명/Signature of Medical Practitioner:........................................날짜/Date:..........................

5. 소급 신청여부 / Retroactive Application

본인에 해당되는 신청 종류에 “V” 표시하시오. Is this a retroactive application? 소급 TUE □ Yes 사전 TUE □ No 소급 TUE 신청인 경우, 치료 시작일을 명시하시오. If yes, on what date was treatment started? (년/월/일 y/m/d)	해당 사유에 “V” 표시하시오. Please indicate reason: □ 응급치료 또는 급성의료조치가 필요했음 Emergency treatment or treatment of an acute medical condition was necessary □ 기타 예외적인 상황으로 인해 신청서를 제출할 시간 또는 기회가 충분하지 않았음 Due to other exceptional circumstances, there was insufficient time or opportunity to submit an application prior to sample collection □ 적용가능한 규정상 사전 신청이 요구하지 않았음 Advance application not required under applicable rules □ 기타(아래에 기술하시오) : Other(Please explain)

본인은 과거에 TUE를 신청한 적이 있다. /Have you submitted any previous TUE application:

예/yes       □      아니오/no □

당시 신청약물 또는 투여방법/For which substance or method?: ....................................................................

TUE 신청서 제출기관 /To Whom?:.................................... TUE 신청일/When..............................................

판결결과/Decision:   승인/Approved  □      불승인/Not approved □

6. 이전 신청여부 / Previous Application

7. 선수 선서/Athlete's declaration

본인,.................................는(은) 1, 5, 6항목에 서술한 내용이 사실임을 확인한다.

본인은 본인의 의학정보가 KLPGA 도핑방지규정에 근거하여 KLPGA 도핑방지분과

위원회 및 치료목적사용면책심사분과소위원회 및 승인된 담당자에게 제공되는 것을    허락한다.

본인은 본인의 주치의가 나의 정보를 위 언급된 기관 및 담당자에게 공개하여 본인의 TUE 신청 고려 및 결정에 사용하는 것을 동의한다.

본인은 본인의 정보가 치료목적사용면책 신청심사와 잠재적 도핑방지규정 위반에

대해 조사 및 절차의 맥락에서만 사용될 것임을 이해하고 있다. (1) 본인의 건강 정보가

사용되는 것에 대해 더 많은 정보를 얻고 싶거나, (2) 접근과 정정에 대한 권리를

행사하고 싶거나, 또는 (3) 이러한 기구가 본인의 의학 정보를 획득하는 권리를 철회

하고 싶다면 , 담당 의사와 도핑방지기구에 그 사실을 서면으로 통보해야 한다는 것을

이해하고 있다. 본인은 본인의 동의를 철회하기 이전, 규약에서 요구한다면 잠재적

도핑방지규정 위반의 입증 용도로 사전에 제출된 치료목적사용면책 관련 정보가

유지되는 것이 필요하다는 사실을 이해하고 동의한다.

본인에 대한 검사 그리고/또는 결과관리 권한이 있는 모든 도핑방지기구 또는 기타

단체가 신청관련 결과를 공유한다는 사실에 동의한다.

본인은 개인정보 및 신청과 관련된 결정을 수령하는 자가 본인의 거주국 외에 위치할

수 있으며, 타 국가의 정보 보호/사생활 보호 관련법이 우리 나라와 다를 수 있음을

이해하고 동의한다.

본인은 본인의 개인정보가 이러한 동의사항과 <사생활 및 개인정보 보호 국제표준>

에 따라 사용되지 않는다고 판단되는 경우, WADA 또는 스포츠중재재판소(CAS)에

항소할 수 있다.

/I, ………………………certify that the information under 1. is accurate and that I am requesting approval to use a Substance or Method from the WADA Prohibited List. I authorize the release of personal medical information to the KLPGA Anti-Doping Committee as well as to KLPGA TUESC (Therapeutic Use Exemption Sub Committee)

I consent to my physician(s) releasing to the above persons any health information that they

deem necessary in order to consider and determine my application.

I understand that my information will only be used for evaluating my TUE request and in the

context of potential anti-doping rule violation investigations and procedures. I understand

that if I ever wish to (1) obtain more information about the use of my health information; (2)

exercise my right of access and correction; or (3) revoke the right of these organizations to

obtain my health information, I must notify my medical practitioner and my ADO in writing of

that fact.

I understand and agree that it may be necessary for TUE-related information submitted prior to

revoking my consent to be retained for the sole purpose of establishing a possible anti-doping

rule violation, where this is required by the Code.

I consent to the decision on this application being made available to all ADOs, or other organizations,

with Testing authority and/or results management authority over me.

I understand and accept that the recipients of my information and of the decision on this application

may be located outside the country where I reside. In some of these countries data protection

and privacy laws may not be equivalent to those in my country of residence.

I understand that if I believe that my Personal Information is not used in conformity with this

consent and the International Standard for the Protection of Privacy and Personal Information,

I can file a complaint to WADA or CAS.

선수서명/Athlete's Signature:........................................날짜/Date:....................................

부모/보호자 서명/Parent's/Guardian’s Signature:.................날짜/Date:....................................

(선수가 미성년자이거나 장애로 인하여 서명이 불가능 할 때에는 부모나 보호자가 선수와 함께 또는 선수를 대신하여 서명할 수 있다./If the athlete is a minor or has a disability preventing him/her to sign this form, a parent or guardian shall sign together with or on behalf of the athlete)

※  구비서류가 완료되지 않은 신청서에 대해서는 접수가 불가능하며, 완료 후 재 제출해야한다.

서류 접수 후 사본을 반드시 보관하십시오.Incomplete Applications will be returned and will need to be resubmitted.    Please submit the completed form to the ADO and keep a copy for your records.

KLPGA 연락처/KLPGA contact details

주소: 서울특별시 강남구 영동대로 85길 13 송석빌딩 8F (대치2동) (우 135-847) (사)한국여자프로골프협회

전화: 02-587-2929  팩스: 02-539-6003  이메일:  lordship79@empas.com