신종 코로나바이러스(코로나19) 관련 문진표

* 아래의 질문사항을 읽고 확인하여 기록해 주시기 바랍니다.

인적 사항

성명

생년월일

연락처

실 거주지 주소

주소의 동까지만 기재

확인 사항

본인 확인

1

최근 2주 이내 아래와 같은 증상이 있습니까?(중복체크 가능)

□ 발열       □ 기침       □ 호흡곤란

□예

□아니오

2

최근 2주 이내 해외지역 및 국내 코로나19 확산 지역 방문 혹은 발열, 급성호흡기증상이 나타난 자와 밀접한 접촉을 하신 적이 있습니까?

□ 예       □ 아니오

상기 문항에 아니오를 선택한 분만 기재

방문일 (2020년 월 일)		방문지역명 :
방문일 (2020년 월 일)		방문지역명 :

3

문진표 작성 이후 해외지역 및 국내 코로나19 확산 지역 방문 계획이 있습니까?

□ 예       □ 아니오

상기 문항에 아니오를 선택한 분만 기재

방문예정일 (2020년 월 일)		방문지역명 :
방문예정일 (2020년 월 일)		방문지역명 :

상기 기술한 내용이 사실임을 확인하며, 허위기재로 인한 문제 발생 시 본인에게 책임이

있음을 확인합니다.                               성명 :                       (인)

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신종코로나바이러스 의심환자 파악을 위해 사용

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였으며 이와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.     □ 동의      □ 동의 안함

2020년          월          일

문진표 본인 서명 :                     (인)