KLPGA COVID-19(코로나19) 자가문진표

※ 본 문진표는 대회에 참가하는 모든 관계자의 감염을 차단하기 위함입니다. 문진 결과에 따라, 적절한

조치를 취할 예정이니 적극적인 협조 및 양해 부탁드립니다.

1. 개인정보
성명		생년월일
연락처
2. 참가신청 대회
□ 정규투어(시드전)	□ 드림투어(시드전)	□ 점프투어(시드전)	□ 챔피언스투어(시드전)
□ 정회원 선발전	□ 준회원 선발전	□ 아마추어대회	□ 기타
3. 확인 사항	해당여부
○ 현재 아래와 같은 증상이 있습니까?(중복체크 가능)	□ 아니오
□ 발열(37.5℃ 이상)	□ 두통	□ 인후통
□ 기침	□ 호흡곤란	□ 복통 또는 설사
□ 기타증상 :
□ 발현시기 :
○ 최근 14일 이내 방문한 해외 국가가 있습니까?	□ 아니오
□ 방문국가 :	□ 귀국일자 :
○ 현재 보건당국으로부터 자가격리 안내를 받거나 동거인(가족 등) 중 자가격리 대상자가 있습니까?	□ 아니오
□ 예	□ 대상자 :
○ 기타 코로나19 관련 참고할 만한 사항이 있는 경우 서술하시오 예) 해열제 복용, 코로나19 진단검사 진행 중 등	□ 아니오
개인정보 수집 · 활용 동의서
수집하는 개인정보의 항목	성명, 생년월일, 연락처	□ 동의	□ 동의안함
개인정보의 수집 및 이용 목적	코로나19 의심환자 파악을 위해 사용
개인정보의 보유 및 이용 기간	수집한 날로부터 1년 후 폐기
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따를 불이익 내용 또는 제한 사항	정상적인 대회 운영에 필요한 최소한의 정보에 해당하므로, 상기 내용에 대하여 본인이 동의하지 않을 시 대회 참가가 불가할 수 있음을 알려드립니다.
「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위 사항에 대하여 충분히 인지 하였으며 이와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의하며, 위 자가문진표를 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따라 사실임을 확인합니다.
2021년 월 일	작성인 서명 : (인)